Skip to content
Penerimaan Santri Baru 2023/2024
Pondok Pesantren Modern Al-Muttaqien Balikpapan
Toggle navigation
Beranda
INFORMASI PSB
ALUR PENDAFTARAN
ISI FORMULIR
FORMULIR MTs Al-Muttaqien
FORMULIR SMK Nahdlatul Ulama
KUMPUL BERKAS
FORMULIR MTs Al-Muttaqien
Home
  /  
FORMULIR MTs Al-Muttaqien
Isi Formulir dengan lengkap.
FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU
NAMA LENGKAP
*
JENIS KELAMIN
*
LAKI LAKI
PEREMPUAN
NIK (NO. INDUK KEPENDUDUKAN/ NO. KTP)
*
NISN (NO. INDUK SISWA NASIONAL)
*
TEMPAT LAHIR
*
TANGGAL LAHIR (CONTOH : 25-10-2005)
*
ALAMAT TINGGAL (JALAN, RT / RW / DUSUN)
*
KELURAHAN/ DESA
KECAMATAN
*
KOTA / KABUPATEN
*
NO. KARTU KELUARGA (KK)
*
NO. REGISTRASI AKTA KELAHIRAN
*
JUMLAH SAUDARA KANDUNG
*
ANAK KE
*
UKURAN SERAGAM (S/M/L/XL/XXL/XXXL)
*
NAMA AYAH KANDUNG
*
NIK (NO. INDUK KEPENDUDUKAN) AYAH KANDUNG
*
TAHUN LAHIR AYAH KANDUNG (MISAL : 1960)*
*
PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH
*
PEKERJAAN AYAH KANDUNG
*
PENGHASILAN PER-BULAN AYAH KANDUNG
*
NAMA IBU KANDUNG
*
NIK (NO. INDUK KEPENDUDUKAN) IBU KANDUNG
*
TAHUN LAHIR IBU KANDUNG (MISAL : 1960)
*
PENDIDIKAN TERAKHIR IBU
*
PEKERJAAN IBU KANDUNG
*
PENGHASILAN PER-BULAN IBU KANDUNG
*
NAMA WALI (KOSONGKAN BILA TIDAK ADA)
NIK (NO. INDUK KEPENDUDUKAN) WALI (BILA ADA)
TAHUN LAHIR WALI (MISAL : 1960)
PENDIDIKAN TERAKHIR WALI
NOMOR HP/WA AKTIF - 1
*
NOMOR HP/WA AKTIF - 2 (BILA ADA)
EMAIL SISWA
NAMA SEKOLAH ASAL
*
ALAMAT SEKOLAH ASAL
*
NO. PESERTA UJIAN SEKOLAH ASAL
*
NO. SERI IJAZAH (KOSONGKAN BILA BELUM KELUAR)
NO. SKHUN (BILA ADA)
TINGGI BADAN (CM)
*
BERAT BADAN (KG)
*
GOLONGAN DARAH
A
B
AB
O
HOBI
*
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
ALASAN PILIH SEKOLAH BERBASIS PESANTREN
UPLOAD FOTO (JPG/PNG)
KIRIM DATA DIRI
Error occured. Please confirm your data and submit again:
Hubungi via WA